보험 상해 기준 요건 모르면 보험금 못 받는다

상해보험은 피보험자의 신체에 상해가 발생한 경우 보험금액 기타의 급여를 할 것을 약정하는 보험입니다. 문제는 상해사고의 인정을 하느냐 마느냐, 사고의 범위를 어디까지로 볼 것이냐 이 내용으로 분쟁이 발생하고 보험금 지급 여부가 결정됩니다. 

 

오늘은 보험 상해 기준과 요건을 알아보고 보험사가 부당하게 보험금 지급을 거부하는 경우 대응 방안까지 함께 알아보도록 하겠습니다. 

 

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상해사고 의미와 입증책임 주체

 

상해사고란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상이 발생한 사고를 말합니다. 그렇다면 상해로 인정되기 위한 입증책임의 주체는 보험사일까요? 보험계약자(피보험자)일까요?

 

사고의 외해성 및 상해 또는 사망이란 결과와의 인과관계에 관해서는 보험금 청구자에게 입증책임이 주어집니다(대법원 2001다27579). 인과관계는 의학적 · 자연과학적 인과관계가 아닌 사회적 · 법적 인과관계를 말합니다. 

 

그 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니라고 판시한 사례가 있습니다(대법원 2002다564).

 

 

 

 

상해보험사고의 요건 

 

1. 급격성

상해가 발생하기까지의 과정에서 시간적 간격 없이 돌발적으로 발생할 것. 

° 피보험자가 고향 친구들과 장시간 4차례에 걸쳐 계속적으로 상당량의 술을 마신 후 급성 알코올 중독증상을 일으켜 사망한 경우는 상해라고 볼 수 없음.

 

2. 우연성

피보험자가 전혀 예상할 수 없었던 원인에 의해 상해가 발생할 것. 

 

3. 외래성

보험사고가 신체의 외부로부터 기인한 것이어야 합니다. 초진기록지를 통해 내원 경위에서부터 주치의 면담을 통해 보험사가 외래성을 검토 및 확인하기 때문에 먼저 외래성에 의한 상해라고 스스로 판단하지 마시 주치의 소견을 통해 외래성에 의한 상해라는 객관성을 확보하시기 바랍니다.  

° 만취상태에서 잠자던 중 구토물이 기도를 막아 기도폐쇄로 인한 급성 호흡부전증으로 사망한 사건은 외래성이 인정된다(대법원 1998.10.13. 98다28114).

° 놀이기구를 타고난 후 현기증 등의 증세로 응급조치를 받고 병원에 입원 중 뇌졸중으로 사망한 경우, 동 뇌졸중은 동맥경화나 고혈압 증상 등으로 발생하는 질병으로서 외래의 사고에 의해 초래되는 증상으로 볼 수 없다.

 

 

 

면책사유

 

정액보험인 상해보험이라도 약관의 내용에 따라 감액할 수 있다고 판시한 사례가 있습니다(대법원 98다 40763, 2000다18752, 대법원 2002다564). 피보험자가 사망에 이른 경우에도 약관 내용에 따라 감액 지급할 수 있음(대법원 2002다564).

 

 

 

면책사유의 제한

 

생명보험과 마찬가지로 상해보험에 있어서도 면책사유를 제한하여, 사고가 비록 보험계약자 또는 피보험자가 보험수익자의 중재한 과실로 인한 것이라 하더라도 보험금을 지급하도록 규정하고 있습니다(상법 제739조, 제732조의 2).

 

 

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오늘은 상해보험에서의 보험금 지급을 받기 위해서 상해라는 입증책임은 보험금 청구자에게 주어진다고 알려드렸습니다. 

 

상해사고(보험사고)로 인정받기 위해서는 3가지 요건이 필요합니다. 돌발적으로 발생한 상해(급격성), 전혀 예측 불가능한 원인에 의한 상해(우연성), 신체 내부가 아닌 외부요인에 의한 상해(외래성)이어야 한다는 것입니다. 

 

충분한 증빙자료를 제출하여도 보험사에서 상해사고로 인정하지 않는다면 금융감독원(국번 없이 1332)으로 문의하여 접수해보시기 바랍니다.